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LA dystocie et la souffrance foetale
Toute anomalie dans la marche de l’accouchement, que ce soit une anomalie contractile, une anomalie anatomique du bassin maternel, une anomalie de la présentation foetale, ou un obstacle à la descente de l’enfant, constitue une dystocie au cours du travail. Cette dystocie peut être réductible ou non réductible, mais sa survenue peut être source de souffrance foetale, soit de son propre fait, soit du fait de la prolongation de la durée du travail qu’elle entraîne.
Les anomalies des contractions utérines
Les contractions utérines peuvent être excessives dans leur fréquence (trop rapprochées, elles réalisent au maximum une contracture continue, l’utérus reste contracté sans période de repos), et dans leur intensité ou dans l’association des deux.
Elles peuvent être, également, insuffisantes dans leur rythme ou dans leur intensité. Il peut s’agir, encore, d’une association entre une insuffisance en fréquence et un excès en intensité ou inversement, ou bien d’un désordre complet dans le rythme et l’intensité des contractions.
Les causes sont souvent difficiles à retrouver ; il peut s’agir d’un obstacle au passage du foetus, quel qu’il soit, qui entraîne l’anomalie des contractions, le contact entre la présentation et l’obstacle aboutissant au développement de la bosse zéro sanguine et à un arrêt dans la dilatation. On envisagera alors d’arrêter la tentative d’accouchement par voie basse. Mais souvent, l’obstacle n’est pas décelable cliniquement et les signes objectifs sont une lenteur du travail et de la dilatation, ainsi qu’une mauvaise accommodation de la présentation, laquelle reste élevée. Dans ce cas, les moyens thérapeutiques de l’accouchement dirigé peuvent être utilisés pour ramener ces manifestations anormales à un rythme correct.
Ces anomalies contractiles prolongent le travail et sont souvent ressenties de façon pénible et fatigante par la femme ; elles augmentent son anxiété, ce qui n’est pas un facteur favorisant pour la bonne marche du travail. Quoi qu’il en soit, en l’absence d’obstacle décelable à l’accouchement ou de signe de souffrance foetale vraie, il est légitime, en surveillant et en dirigeant le travail, d’essayer de vaincre cette dystocie pour mener un accouchement normal.
Les anomalies du bassin
Une anomalie au niveau du bassin de la mère peut compromettre ou gêner la marche de l’accouchement. Elle peut être, en outre, source d’anomalies contractiles.
Les progrès de l’hygiène de l’enfance, de l’hygiène générale et de la vaccination ont considérablement diminué les anomalies du bassin qui relevaient du rachitisme, de scolioses importantes, de tuberculose, d’ostéomyélite ou de poliomyélite. Ces affections survenant en effet dans la 1,e enfance retentissaient sur le développement de la forme normale du bassin. Les progrès obstétricaux entraînant une meilleure connaissance des bassins anormaux, la pratique de mesures de plus en plus précises, jointe à la grande sécurité que donne la césarienne, ont amélioré considérablement le pronostic d’accouchements survenant sur de tels bassins.
Les bassins anormaux peuvent être, soit symétriques, c’est à dire que l’anomalie est bilatérale, soit asymétriques, c’est à dire que seule une portion du bassin est intéressée. Enfin, l’anomalie peut porter sur la portion iliaque du bassin, ou sur la forme du sacrum. Ces bassins anormaux découverts par l’examen clinique, confirmés par l’étude de la radiopelvimétrie, comportent un pronostic obstétrical variable. Dans certains cas, les dimensions ou l’intensité des déformations apparaissent incompatibles avec un accouchement normal ; la césarienne s’impose alors. Dans d’autres cas, plus fréquents, l’anomalie, que l’on peut rapporter pour mesure comparative au diamètre bipariétal de la tête foetale, semble, à la limite, compatible avec un accouchement par voie basse ; dans ces cas, lors de l’entrée en travail, il est légitime d’envisager de pratiquer ce que l’on appelle une épreuve de travail ; cet essai d’accouchement par les voies naturelles a pour critère l’engagement de la tête du foetus ; celui ci, plus que l’état d’effacement ou de dilatation du col, traduit la possibilité de l’accouchement naturel. Dans ces conditions, l’échec de l’engagement, de même que l’apparition de signes de souffrance foetale, aboutit à une extraction par voie haute. Les déformations du bassin les plus fréquemment rencontrées sont les bassins généralement rétrécis (petits mais harmonieux), les bassins transversalement rétrécis (diminution des diamètres transversaux) et le bassin rachitique aplati et très rétréci, qui sont des bassins symétriques, de même que les bassins déformés et déplacés des bossues et des femmes souffrant d’une boiterie des 2 hanches. Les boiteries unilatérales, les scolioses, les fractures du bassin doivent faire rechercher une asymétrie dans la forme du bassin.