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Le placenta praevia et les procidences
La bonne marche de l’accouchement peut être contrariée par certains phénomènes.
Les obstacles praevia se définissent comme l’interposition d’une masse, quelle qu’en soit l’origine, entre la présentation et le canal de descente.
A ce titre, le placenta paervia qui est une manifestation pathologique de l’oeuf, peut être considéré comme un obstacle à l’accouchement. Les procidences se définissent comme une chute d’une partie de l’oeuf (le cordon) ou d’un membre du foetus en avant de la présentation.
Le placenta praevia
L’existence d’une pathologie de l’appareil génital, représentée par un kyste de l’ovaire ou par un fibrome utérin, peut réaliser une entrave à la descente de l’enfant. C’est le cas lorsqu’il s’agit d’un kyste ovarien qui reste situé dans le petit bassin pendant que la grossesse se développe, ou bien d’un fibrome de la partie basse de l’utérus suffisamment volumineux. Si ce kyste ou ce fibrome est découvert précocement lors de la grossesse et que son volume fasse redouter qu’il soit praevia lors de l’accouchement, on peut envisager de pratiquer son ablation. Si, par contre, il n’y a pas eu d’intervention (soit qu’elle n’ait pas été possible techniquement soit que la découverte en ait été très tardive), ce type d’obstacle va se traduire en fin de grossesse par une anomalie de la présentation, généralement trop haute et mal centrée. Lors de la mise en travail, la présentation ne peut se réaliser correctement et il faut envisager de faire naître l’enfant par voie chirurgicale.
L’insertion anormalement basse du placenta sur le segment inférieur définit le placenta praevia. Comme on l’a déjà vu, il peut être découvert au cours de la grossesse sur des manifestations hémorragiques et sa localisation exacte peut être précisée par des techniques spécialisées.
En l’absence de manifestations lors de la grossesse, le placenta praevia peut se révéler par une hémorragie survenant au début du travail. Une fois réalisé l’effacement, au moins partiel, du col, la masse placentaire peut être perçue par le toucher vaginal, soit devant la présentation obturant le col, soit sur le côté de cette présentation.
Anatomiquement, 3 types de placenta proevia sont habituellement considérés : marginal, bordant et recouvrant.
Le placenta praevia marginal
Le bord de la masse placentaire est situé à moins de 10 cm de l’orifice cervical. Cette forme peut ne donner aucun trouble et être découverte à posteriori sur l’examen des membranes. La distance entre le bord de la masse placentaire et le point le plus proche de l’ouverture de l’oeuf est inférieure à 10 cm. Cette constatation impose dans les suites de l’accouchement une surveillance stricte de l’hémorragie physiologique, car le segment inférieur se rétracte moins bien que le reste de l’utérus et peut saigner anormalement.
Le placenta praevia périphérique
Le bord de la masse placentaire jouxte l’orifice cervical et dans ce cas va gêner souvent la bonne accommodation de la présentation.
Le placenta praevia recouvrant
Le placenta s’est inséré au dessus de l’orifice cervical. Dès que le travail débute, il commence à se décoller, ceci étant source d’hémorragie, et en tout cas il empêche la descente de l’enfant par les voies naturelles.
Les procidences
Lors du travail, 2 types de procidences peuvent être retrouvées, soit celle du cordon, soit celle d’un membre.
La procidence du cordon
La chute du cordon par l’orifice cervical se produit en règle générale lors de la rupture des membranes et particulièrement lorsque la tête n’est pas bien accommodée encore au détroit supérieur. Cette procidence peut être importante, et l’on sent dans le vagin une partie du cordon, minime, en un endroit quelconque de la présentation. Dans tous les cas, le risque qu’entraîne cette procidence est celui d’une compression du cordon par la présentation qui compromet l’oxygénation du foetus. L’extraction de l’enfant s’impose alors rapidement.
La procidence d’un membre
La chute d’un membre devant la présentation peut être relativement physiologique, ce qui est le cas pour la chute en premier dans un accouchement de siège complet ; ce phénomène doit cependant éveiller la méfiance de l’accoucheur car la présentation perd de ce fait une partie de son volume, pouvant entraîner un trouble de la dilatation ou de l’ampliation du périnée. Si cette procidence est trop précoce dans la dilatation, lors d’un accouchement de ce type, il faut envisager une césarienne.
La chute d’un membre peut aussi traduire une pathologie franche, si un membre supérieur chute le premier, par suite de la rupture des membranes dans une présentation transversale.