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Les grossesses multiples
Le développement simultané de 2 (grossesse gémellaire) ou de plusieurs foetus dans la cavité utérine peut poser en cours de grossesse et lors de l’accouchement des problèmes particuliers. Le diagnostic peut être fait, comme on l’a vu, à un moment variable de la grossesse, mais les moyens d’exploration moderne permettent une constatation aussi précoce que possible. Quoi qu’il en soit, en fin de grossesse on pourra pratiquer une radiographie du contenu utérin.
Lors du dernier trimestre de la gestation, ces grossesses gémellaires ou multiples se manifestent souvent par un excès franc de volume utérin, lié aux volumes foetaux ainsi qu’à un excès de liquide, et par une tendance à l’accouchement prématuré, soit par mise en route des contractions avant terme, soit par rupture prématurée des membranes ; enfin, la prise de poids de la mère et la tendance aux manifestations hypertensives peuvent être plus nettes.
L’accouchement gémellaire
La mise au monde successive de 2 foetus comporte 4 temps ; l’accouchement du 1e1 jumeau, un intervalle de repos, l’accouchement du 2 jumeau et enfin la délivrance.
L’accouchement du premier jumeau
La naissance du 1er enfant ne présente souvent pas de caractères particuliers, mais le travail peut présenter des irrégularités ; les contractions peuvent être perturbées par la grande distension utérine et la dilatation, gênée par la taille généralement petite de l’enfant. On peut être, dans certains cas, conduit à aider cette naissance, afin d’éviter une souffrance foetale. Une fois l’accouchement réalisé, le cordon sectionné est soigneusement fermé et le restera jusqu’à la délivrance.
Le temps de repos
L’intervalle entre les 2 naissances est de durée variable. Il se manifeste par une cessation temporaire des contractions. L’accoucheur doit vérifier, dès la 1 naissance, la présentation du 2e jumeau et s’assurer qu’il n’a pas souffert du travail lors de la mise au monde du 1er.
L’accouchement du second jumeau
Au bout d’un temps variable, la reprise va aboutir à la 2e naissance. On peut être conduit, pour la faciliter, à pratiquer une rupture artificielle des membranes de la 2e cavité amniotique. S’il n’y a pas d’anomalie dans la présentation, ce 2e accouchement est aisé. Dans quelques cas, si l’épaule se présente en premier, il est possible, par manoeuvre obstétricale par voie basse, de réduire cette anomalie.
La délivrance
Le dernier temps de l’accouchement, c’est à dire l’expulsion du placenta et des membranes, suit généralement de peu le 2e accouchement. La délivrance est globale, amenant toute la masse placentaire, même si les placentas sont séparés. La distension utérine excessive et la surface importante d’insertion placentaire peuvent rendre cette délivrance hémorragique et la surveillance doit en être rigoureuse. L’examen de cette délivrance doit être vigilant, montrant qu’elle est complète, qu’il existe ou n’existe pas des communications vasculaires entre les 2 placentas. Enfin, le nombre de membranes séparant les 2 sacs amniotiques indique devant quel type de fécondation gémellaire on se trouve.
Les anomalies possibles
La survenue d’une dystocie au cours de l’accouchement gémellaire doit entraîner une sanction obstétricale rapide. L’anomalie peut être utérine (dystocie dynamique et quelquefois rupture utérine par distension excessive), imposant alors l’extraction par voie haute. Elle peut être foetale, mais il est exceptionnel que se produise un accrochement des 2 foetus, empêchant la bonne descente du 1er jumeau.
Les autres grossesses multiples
L’existence de 3, voire 4 ou 5 foetus à l’intérieur de la cavité utérine, bien qu’exceptionnelle, pose, lors de l’accouchement, des problèmes particuliers ; tout d’abord celui de la date de l’accouchement, car la tendance à la prématurité est fréquente, puis le mode d’accouchement, qui est, si possible, une césarienne afin d’éviter que le travail retentisse trop sur les enfants qui ne sont pas encore nés ; enfin l’accueil des enfants est particulier ; ils sont de faible poids, plus ou moins prématurés et fragiles et la surveillance néo natale nécessite un personnel, des appareillages et des techniques particuliers.