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 Les interventions par la voie basse

A l’occasion de l’accouchement, le praticien peut être conduit à aider au déroulement de l’expulsion par certaines manoeuvres d’importance variable.

Les interventions mineures

Lors des derniers efforts expulsifs, l’expression abdominale et l’épisiotomie peuvent favoriser la naissance de l’enfant.

 La pression abdominale

A condition d’être bien pratiquée, cette aide aux efforts expulsifs conserve un intérêt certain, bien que limité. Il s’agit d’aider les efforts de poussée de la femme, lors des dernières contractions, en exerçant une pression continue et régulière sur le fond de l’utérus. Elle nécessite force et douceur et doit s’arrêter dès que l’accoucheur peut saisir la tête de manière à ne pas provoquer de déchirure périnéale.

L’épisiotomie

L’incision du périnée, à l’aide d’un ciseau ou d’un bistouri, agrandit l’orifice vulvaire et facilite la sortie de la tête ; elle permet, souvent, d’éviter une déchirure non contrôlée des tissus, plus difficile à réparer que l’épisiotomie elle même. Cette incision est pratiquée soit sur la ligne médiane, soit en diagonale à partir de l’angle postérieur de la vulve. Les indications de l’épisiotomie sont multiples, mais, schématiquement, cette incision sert à agrandir l’ouverture

périnéale trop étroite ou manquant d’élasticité, ou à accélérer le dégagement de la tête, que celle ci soit trop grosse pour l’orifice vulvaire, ou qu’une souffrance foetale nécessite une intervention rapide. On la pratique, également, en cas de siège chez une primipare, ou en cas d’un accouchement par le forceps. Sa réparation est aisée et ne crée, en général, aucune séquelle secondaire.

La pratique de l’épisiotomie a pour but d’éviter que le périnée souffre ou se déchire lors du passage de la présentation (en dehors de son utilisation pour le forceps ou l’accouchement plus rapide de l’enfant).

Ces déchirures peuvent intéresser les vestiges de l’hymen, les revêtements cutanés ou muqueux autour de la vulve, les éléments ligamentaires du périnée et peuvent même, dans un tableau de gravité croissante, s’étendre à la paroi antérieure du rectum. Elles se produisaient, jadis, avant que la pratique de l’épisiotomie ne soit généralisée, lors de l’accouchement d’un gros enfant, par le siège ou trop rapide. Aujourd’hui, la poussée incontrôlée et indocile de la mère en est souvent responsable, lorsque l’accoucheur pratique le dégagement.

Un bilan des lésions doit être pratiqué après l’accouchement et la réparation faite juste après la délivrance, le plus souvent, sous anesthésie locale, sauf lors d’une lésion rectale, et afin d’éviter des troubles ultérieurs de la statique périnéale. Des hématomes périnéaux peuvent s’associer à ces déchirures, au niveau des parois vaginales ou d’un ligament large. Il est, alors, nécessaire d’évacuer ces hématomes et d’en pratiquer l’hémostase.

L’utilisation du forceps

Cet instrument est destiné à la préhension de la tête du foetus. Son utilisation demeure une grande ressource obstétricale. Aujourd’hui, alors qu’il apparaît possible de réaliser aisément une césarienne, il n’existe plus de prise de forceps difficile et périlleuse comme cela pouvait être le cas auparavant.

Quel que soit son modèle, il s’agit d’un instrument fait de 2 cuillères évidées capables de s’adapter aux courbures de la tête foetale. Elles forment 2 branches reliées entre elles par une articulation de forme variable.

Cet instrument, introduit dans la cavité vaginale, facilite la rotation de la tête foetale vers sa position de dégagement et guide sa descente vers l’anneau vulvaire ; son utilisation ne s’entend, bien entendu, qu’à dilatation complète et avec une tête bien engagée. Dans la majorité des cas, cette intervention, pratiquée sous anesthésie générale avec une épisiotomie, est suivie immédiatement, toujours sous anesthésie, d’une délivrance artificielle et d’une suture de la section périnéale. Dans certains cas, où la tête est particulièrement basse et que se posent des problèmes de fixation sous la symphyse ou d’expulsion de la part de la mère, ce forceps peut être utilisé sans difficulté et sans douleur à l’aide d’une simple anesthésie locale. Le rôle du forceps, dans l’obstétrique moderne, est donc d’accélérer la descente de la tête foetale lorsque cela est nécessaire, ou d’en faciliter la rotation.

On peut rapprocher de cette méthode d’extraction par voie basse, l’utilisation des spatules ou de la ventouse obstétricale ; dans ce cas, une ventouse branchée sur un bocal à vide est placée sur le scalp de l’enfant, l’attirant ainsi vers le bas et permettant également de guider sa rotation. Pratiquée dans ces conditions rigoureuses, la pose de forceps ne doit être traumatisante ni pour l’enfant, bien qu’il puisse porter pendant quelques jours les traces des cuillères, ni pour la mère.

Les extractions

Dans certains cas de présentation par le siège ou de présentation transversale, l’accoucheur peut être conduit à extraire lui même l’enfant.

La grande extraction par le siège

Pratiquée sous anesthésie générale, cette intervention consiste à aller saisir, dans l’utérus de la mère, à dilatation complète, un des pieds de l’enfant qui se présente par le siège. Par cette manoeuvre, on peut abaisser et guider l’accouchement des 2 membres inférieurs, puis celui du bassin, ensuite celui des épaules. Pendant cette intervention, on s’assure que les bras ne se relèvent pas. Enfin, on procède à l’accouchement de la tête, en s’aidant du forceps si besoin est.

La version par manoeuvre interne

Lors de certaines anomalies, particulièrement de présentations transversales, il est possible, à dilatation complète, bien entendu, de modifier la position du foetus, de telle sorte qu’il soit extrait comme lors de la grande extraction par le siège. Sous anesthésie générale, l’accoucheur va saisir l’un des pieds de l’enfant dans la cavité utérine et l’attirer vers le bas. Cette manoeuvre permet de transformer la présentation transversale en une présentation par le siège et elle se termine comme celle précédemment décrite.

D’autres interventions, destinées à faciliter la naissance de l’enfant par voie basse, ont également été pratiquées avant que la césarienne ne les remplace. On citera aussi l’incision du col, la césarienne vaginale, ou la section de la symphyse pubienne.

La délivrance artificielle

La délivrance, dernier temps de l’accouchement, peut être exécutée par le médecin. Cette technique est mise en oeuvre si l’on peut profiter d’une anesthésie générale réclamée pour un accouchement au forceps, le placenta étant retiré manuellement de la cavité utérine. On enlève aussi le placenta à la main lorsqu’il ne se décolle pas de lui même, ce qui risque de produire une hémorragie. Ce geste permet la rétraction utérine.